Inrätta ett nationellt centrum för patientsäkerhet

Ingen har i dag ett entydigt mandat att driva säkerhetsfrågor inom vården. Med ett nationellt kunskapscentrum skulle betydande samordningsvinster kunna göras och säkerheten förbättras betydligt, skriver Synnöve Ödegård tillsammans med experter och forskare, som i dagarna kommer med en antologi om patientsäkerhet.

I år är det 70 år sedan rapporteringssystemet Lex Maria infördes i svensk sjukvård och tusentals händelser har under åren rapporterats. Hur är det möjligt att all den information som finns om bristande säkerhet i vården inte har lett till mer genomgripande åtgärder på nationell nivå? Krafttag och grundläggande förändringar på övergripande nivå i hälso- och sjukvårdssystemet är nödvändiga för att öka säkerheten i vården. Vi föreslår därför att regeringen skapar ett nationellt kunskapscentrum för patientsäkerhet och dessutom snarast utreder hur ansvarsreglerna ska utformas så att patientsäkerheten främjas.

Skall sjukvårdspersonal dömas i domstol?
Två uppmärksammade olyckor illustrerar ett grundläggande problem med nuvarande lagstiftning och hur hanteringen av dem motverkar ett effektivt förebyggande arbete. Det är dels den tragiska händelsen i Kalmar 2002 då en tremånaders baby dog till följd av en läkemedelsförväxling, dels dialysolyckan i Linköping 1983 då tre patienter dog och tolv svävade i fara. Båda händelserna utreddes av polis och två sjuksköterskor dömdes för vållande till annans död i civil domstol.

Vid händelsen i Kalmar blandade en sjuksköterska en infusion med en tio gånger för hög koncentration av läkemedlet Xylocard. Kombinationen av en otydlig och bristfällig ordination, diagnostik, bristfälliga rutiner för läkemedelshanteringen på sjukhuset, och ett flertal andra brister på olika nivåer i hälso- och sjukvårdssystemet ledde till olyckan. Den 19 april i år dömde Högsta domstolen sjuksköterskan som blandat infusionen för vållande till annans död.

Kalmardomen är ett kusligt eko av det rättsliga efterspelet till dialysolyckan på Regionsjukhuset i Linköping 1983, då tre patienter miste livet. Att denna olycka alls kunde inträffa hade sin förklaring i teknikens utformning, bristande rutiner för dialysatpåfyllning och dålig samordning mellan medicinsk och medicinteknisk personal. En omvittnat ansvarsmedveten sjuksköterska ifrågasatte om hon av misstag slagit ifrån larmet. Göta hovrätt dömde henne för grovt vållande till annans död. Högsta domstolen gav inte prövningstillstånd och en resningsansökan avslogs.

Förändra lagstiftningen
Kraven på ofelbarhet och absolut ansvar som bestämmelsen om yrkesansvar har blockerar en omdö­mesgill och realistisk bedömning av orsakssambanden vid en olycka. Därför måste yrkesansvaret i sin nuvarande lydelse utmönstras ur lagen. Kraven är också orättfärdiga och stridande mot principen om likhet inför lagen eftersom det är en slump om ett misstag inom vården leder till polisanmälan. Upptäcktsrisken är liten.

Ett tydligt och konkret ansvar för att införa och upprätthålla skyddsbarriärer mot oavsiktliga felhand­lingar måste införas. Det innebär inte att hälso- och sjukvården ska vara en frizon när det gäller enskilda yrkesutövares ansvar för oaktsamhet, men straffansvaret ska begränsas till att gälla personal som medvetet tar risker i arbetet eller som med likgiltighet för effekterna sätter sig över säkerhets­bestämmelser.

Att enskilda yrkesutövare utpekas som brottslingar i ett system som visar uppenbara brister och där förutsättningarna för att bedriva en säker vård varit otillfredsställande är orättfärdigt. Ingen, allra minst patienterna, har någon glädje av att sjuksköterskorna i Linköping och Kalmar i "patienttrygghetens namn" pålades skulden för de tragiska olyckorna. Rättsregler som leder till ett sådant resultat är ovär­digt ett modernt rättssamhälle. Dessutom underminerar det ett effektivt förebyggande arbete där rapportering är en viktig komponent.

En förändrad syn på skuld och ansvar där systemet måste tillmätas en ökad betydelse har avgörande betydelse för hur framgångsrikt det förebyggande arbetet blir. Sådana krav framfördes redan 1936 efter händelsen på Maria sjukhus då fyra patienter avled till följd av en läkemedelsförväxling.
Så här skrev Aftonbladet i sept. 1936:

"Det upprörande är, att beträffande Mariatragedin själva det bristfälliga systemet ej tagits i beak­tande, fastän varje initierad vet, att detta förr eller senare måste leda till olyckor av detta slag.”

"Ingenting har skett mot vett och vilja, utan händelsen kommer som följd av ett system, vilken tydligen inte håller måttet och heller icke var strikt grundat på givna direktiv. Händelsen riktar direkt upp­märksamhet på en rad förhållanden, som noga böra undersökas, icke bara vid det nu ifrågavarande sjukhuset, utan även vid andra sjukhus ...."

Brister i det förebyggande arbetet
Årligen rapporteras cirka 1 000 händelser till Socialstyrelsen enligt lex Maria, vilket torde vara en kraftig underrapportering. Trots det skulle dessa händelser kunna ge värdefull information, förutsatt att vården gavs möjlighet att ta del av dem. Mot bakgrund av att det svenska rapporteringssystemet lex Maria funnits i 70 år är det en skam att vi fortfarande inte har en fungerande nationell riskdatabas för vårdskador.

Förutom rapportering är metodutveckling, omvärldsbevakning, analys och värdering av risker inför till exempel planerade organisationsförändringar, införande av ny teknik eller nya behandlingsmetoder andra viktiga komponenter i ett säkerhetsarbete. Detta kräver kunskap. Vad beror det på att den forsk­ning som ligger till grund för säkerhetsarbetet inom till exempel flyget, kärnteknisk industri och väg­trafiken inte fått motsvarande genomslag inom sjukvården?

Behov av ett nationellt kunskapscentrum
Ingen har i dag ett entydigt mandat att explicit driva säkerhetsfrågorna i vården. Konsekvenserna är uppenbara med onödigt resursutnyttjande (genom att många gör samma saker), bristande samordning och tillvaratagande av erfarenheter. Återföring av information från såväl analyser av som inträffade händelser måste delges hela sjukvården.

Det är orimligt att landets 21 landsting, två regioner och dessutom 285 kommuner var och en skall driva dessa frågor. Med ett nationellt kunskapscentrum som har ett explicit uppdrag att utveckla det säkerhetsrelaterade arbetet i vården skulle betydande samordningsvinster göras. Ett sådant centrum bör ges förutsättningar och resurser för att snabbt återföra för säkerhetsarbetet relevant information och det bör ha ett tvärvetenskapligt perspektiv med kompetens från olika discipliner. Det bör också vara fristå­ende i relation till tillsynsmyndigheterna för att undvika risker för eventuella sanktioner. Det är hög tid för genomgripande åtgärder på nationell nivå där såväl förändring av lagstiftning som förutsättningar för ett nationellt kunskapscentrum för säkerhetsfrågorna snarast utreds.

Synnöve Ödegård, leg sjuksköt, dr i folkhälsovetenskap, KTH, Teknik och Hälsa
Lena Svenaeus, chefsjurist akademikerförbundet SSR
Sidney Dekker, professor human factors, Lunds universitet
Anne Edland, fil dr psykologi Människa-Teknik-Organisation (MTO)
AnnSofie Fyhr, apotekare , Lund
Anne Hiselius, klinisk apotekare, Jönköping
Daniel Hummerdahl, f d haveriutredare Luftfartsstyrelsen
Erik Hollnagel, professor i industriell säkerhet vid École des Mines de Paris (Frankrike)
Göran Kecklund, fil dr. Institutet för Psykosocial Medicin och Karolinska institutet.
Tore J Larsson, professor i arbetsskade-prevention KTH, Teknik och hälsa
Ola Svenson, professor i psykologi, Stockholms universitet
Lars Harms-Ringdahl, professor Institutet för Riskhantering och Säkerhetsanalys
Carl Rollenhagen, professor Mälardalens högskola
Torbjörn Åkerstedt, professor Institutet för Psykosocial Medicin och Karolinska institutet