Patientsäkerhet

Aktuellt

Tre djupstudier av tillbud vid läkemedelshantering har genomförts med kvalificerad metodik i en studie vid Värmlands landsting. De är summerade i tre delstudier och en huvudrapport: Fördjupade utredningar av tillbud i hälso- och sjukvården

Förslag om att inrätta ett nationellt centrum för patientsäkerhet kommer från  experter och forskare i en debattartikel 14/1 2007 i Göteborgsposten. Med ett nationellt kunskapscentrum skulle betydande samordningsvinster kunna göras och säkerheten förbättras betydligt.

Den positiva utvecklingen
Brister i patientsäkerhet och problem med vårdskador har under senare år fått alltmer uppmärksamhet. Många förbättringar har skett, men många svagheter kvarstår.

Mest positivt är att attityderna är mer öppna hos myndigheten - om att problemen är stora och att lösningarna inte är enkla. Den generella deklarationen väcker sympati:

”Patientsäkerhet är ett viktigt fundament i en hälso- och sjukvård av god kvalitet. När säkerheten brister har det ofta bakomliggande orsaker i till exempel organisationen eller rutiner. Vår utgångspunkt är att det är mänskligt att fela. Därför måste vården utveckla säkra system, så att mänskliga fel och misstag inte leder till att patienter kommer till skada.”

IRS roll
Från IRS kan vi bidra med:
a) erfarenhet och kunskap om metoder för riskanalyser och olycksutredningar,
b) erfarenhet och kunskap om metodik för riskhantering,
c)  tolkningar och iakttagelser av hur säkerhetsarbetet fungerar inom vården; som icke vårdanställd och kanske med ett mer utpräglat patientperspektiv.

Aktuella utbildning
Utbildningar i olycksutredning där Karlstad universitet är arrangör. En ny kurs planeras med start september 2007.

Tidigare aktiviteter
- Utbildningar i riskanalys i Östergötlands landsting 2003 och 2004
- Öppet brev till regeringen om patientsäkerhet 1993
- Förslag till Säkerhetsarbete i teknikintensiv vård 1993
- Förslag till Rehabilitering av arbetsskador 1995

Patientsäkerhet som problemområde
Dock är alla problem inte lösta, och som exempel kan man ta rubriken till en artikel i Svenska Dagbladet 30 januari 2006:
Bortåt 4 000 patienter om året dör i onödan inom sjukvården på grund av felbehandlingar, olyckor och informationsmissar.

Hanteringen av dialysolyckan som inträffat 1983 hade väckt förstämning bland många. Detta ledde till att 10 riskforskare 1993 skrev ett öppet brev till regeringen med begäran om förbättringar inom patientsäkerheten. Trots en del ljuspunkter kvarstår en väsentlig del av de problem som tas upp i brevet 1993.

Ett aktuellt exempel är att Högsta domstolen utpekar en sjuksköterska som ensam ansvarig för en feldosering i Kalmar 2002, trots att det fanns brister i doseringsanvisningar och metoder på sjukhuset, som spelade in när felet begicks.

Kompletterande information finner man på specialsidor hos
Socialstyrelsen  och Sveriges Kommuner och Landsting

Vårdskada: lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom eller död som orsakas av hälso- och sjukvården och som inte är en oundviklig konsekvens av patientens tillstånd (SOSFS 2005:12)