|
Under våren 2006 har en försöksverksamhet genomförts vid Landstinget i Värmland i samarbete med Karlstads universitet och IRS. Ett tre tillbud kopplade till användning av läkemedel har analyserats. Syftet med försöket är:
a) att fördjupa kunskapen om hur patientskador uppkommer,
b) att praktiskt pröva olika metoder för utredning,
c) att fördjupa kunskapen om hur man kan förebygga effektivare.
Försöksverksamheten beskrivs i en kort summering. En slutrapport kommer i början på hösten. Dessutom finns kortfattade rapporter från varje utredning. Dessa blir anonyma så att varken patient, personal eller avdelning ska kunna identifieras.
Rapport Fall 1 Felaktig dosangivelse
Det utredda tillbudet var till synes enkelt – jourhavande läkare skrev en tvåa istället för en etta i sin ordination. Patienten skadades inte eftersom felet upptäckes i tid. Utredningen visade att det fanns många samverkande faktorer bakom misstaget, och en stor del av dessa låg på organisatorisk nivå. Det var cirka 10 aktörer inblandade i händelseförloppet. Analysen gav information om ett femtiotal avvikelser och problem relaterade till tillbudet. Utredningen gav förslag till ett sextiotal förbättringar - flertalet organisatoriska.
Rapport Fall 2 Nutritionspump pumpar inte
En pump för näringstillförsel hade krånglat - och först förklarades det enbart som handhavandefel. Det visade sig finnas många bidragande orsaker, dessutom fanns tre alternativa förklaringar. Vid analysen framkom cirka 75 avvikelser, varav nästan 60 bedömdes kräva någon form av åtgärd. Granskningen ledde till ett sjuttiotal förslag till åtgärder, som sträckte sig från avdelningsnivå till myndigheter.
Rapport Fall 3 Ordinarie mediciner ordineras inte vidare
Överföringen av patientens stående ordination vid förberedelse till operation fungerade inte, och det tog flera dagar innan detta upptäcktes och korrigerades. Vid analysen framkom ca 40 avvikelser, varav över 30 visade på behov av förbättringar. Granskningen identifierade drygt 50 säkerhetsfunktioner, varav mindre än hälften fungerat. Utredningen ledde till ett sextiotal förslag till åtgärder. Dessa sträckte sig från avdelningsnivå till myndigheter.
Bakgrund
Förslaget till försök hade sitt upphov i en kurs i kvalificerad olycksutredning som arrangerades av Karlstads universitet, Avd för Folkhälsovetenskap. En deltagare kom från Landstinget i Värmland, där det finns ett stort intresse och behov från hälso- och sjukvården och tandvården att genom olika metoder kartlägga och utreda både allvarligare och mindre allvarliga händelser som identifierats i verksamheterna.
Metodiken
Flera olika metoder har använts vid analyserna. De mest intressanta metoderna bedömdes vara STEP, Avvikelseutredning och Säkerhetsfunktionsanalys. STEP (Sequentially Timed Events Plotting) är ett enkelt sätt att kartlägga aktörer och sekvensen i händelseförloppet.
Samtidigt som försöksverksamheten planerades publicerades en handledning i ”Händeseanalys & Riskanalys” utgiven Socialstyrelsen m.fl. Metodiken där är tämligen annorlunda, så det kan bli intressant att om en tid jämföra erfarenheter och resultat. För att underlätta en sådan jämförelse har vi valt att ha nästan identiska frågor i intervjuerna.
|