Patientsäkerhet - försök med utredning av läkemedelstillbud

Hem
Kontakter
Nytt och gammalt
TEMAN
- Patientsäkerhet
- Järnvägssäkerhet
- Riskhantering

Genomförd forskning
Konsulttjänster
Rapporter 
Blanketter för analys

English

Uppdaterad

2013-09-24

Under våren 2006 har tre fördjupade utredningar gjorts av tillbud kopplade till läkemedel i en försöksverksamhet vid Landstinget i Värmland . Studien är avslutad och resultaten blev mycket intressanta.

Rapport Fördjupade utredningar av tillbud i hälso- och sjukvården
Sammanfattar resultaten och drar slutsatser från studien. Trots att enkla tillbud valts visade sig händelseförloppet vara relativt komplicerat. Ett stort antal avvikelser identifierades och flertalet bedömdes som så allvarliga att systemförbättringar behövdes. I genomsnitt identifierades 65 åtgärdsförslag per fallstudie, vilka berörde aktuell verksamhet, landstinget och olika myndigheter

Rapport Fall 1 Felaktig dosangivelse
Det utredda tillbudet var till synes enkelt – jourhavande läkare skrev en tvåa istället för en etta i sin ordination. Patienten skadades inte eftersom felet upptäckes i tid. Utredningen visade att det fanns många samverkande faktorer bakom misstaget, och en stor del av dessa låg på organisatorisk nivå. Det var cirka 10 aktörer inblandade i händelseförloppet. Analysen gav information om ett femtiotal avvikelser och problem relaterade till tillbudet. Utredningen gav förslag till ett sextiotal förbättringar - flertalet organisatoriska.  

Rapport Fall 2 Nutritionspump pumpar inte
En pump för näringstillförsel hade krånglat - och först förklarades det enbart som handhavandefel. Det visade sig finnas många bidragande orsaker, dessutom fanns tre alternativa förklaringar. Vid analysen framkom cirka 75 avvikelser, varav nästan 60 bedömdes kräva någon form av åtgärd. Granskningen ledde till ett sjuttiotal förslag till åtgärder, som sträckte sig från avdelningsnivå till myndigheter.

Rapport Fall 3 Ordinarie mediciner ordineras inte vidare
Överföringen av patientens stående ordination vid förberedelse till operation fungerade inte, och det tog flera dagar innan detta upptäcktes och korrigerades. Vid analysen framkom ca 40 avvikelser, varav över 30 visade på behov av förbättringar. Granskningen identifierade drygt 50 säkerhetsfunktioner, varav mindre än hälften fungerat. Utredningen ledde till ett sextiotal förslag till åtgärder. Dessa sträckte sig från avdelningsnivå till myndigheter.

Bakgrund

Studierna har ingått i en försöksverksamhet vid Landstinget i Värmland i samarbete med Karlstads universitet och IRS. Intentionerna och upplägget beskrivs i en kort summering. Syftet med försöket var:
a)      att fördjupa kunskapen om hur patientskador uppkommer,
b)      att praktiskt pröva olika metoder för utredning,
c)      att fördjupa kunskapen om hur man kan före­bygga effektivare.

Förslaget till försök hade sitt upphov i en kurs i kvalificerad olycksutredning som arrangerades av Karlstads universitet, Avd för Folkhälsovetenskap. En deltagare kom från Landstinget i Värmland, där det finns ett stort intresse och behov från hälso- och sjukvården och tandvården att genom olika metoder kartlägga och utreda både allvarligare och mindre allvarliga händelser som identifierats i verksamheterna.

Metodiken
Flera olika metoder har använts vid analyserna. De mest intressanta metoderna bedömdes vara STEP, Avvikelseutredning och Säkerhetsfunktionsanalys. STEP (Sequentially Timed Events Plotting) är ett enkelt sätt att kartlägga aktörer och sekvensen i händelseförloppet.

Samtidigt som försöksverksamheten planerades publicerades en handledning i ”Händeseanalys & Riskanalys” utgiven Socialstyrelsen m.fl. Metodiken där är tämligen annorlunda, så det kan bli intressant att om en tid jämföra erfarenheter och resultat. För att underlätta en sådan jämförelse har vi valt att ha nästan identiska frågor i intervjuerna.